作者：王彩融 醫師
面對相同難題的張伯伯與李小姐
七十五歲的張伯伯副甲狀腺指數是一個大紅字，高達 1625 ng/ml 了，遠遠超過標示的正常值。我跟伯伯提及：「指數這麼高一定要積極處理，比較有效的方式是手術或是服用藥物。」伯伯很納悶：「治療有什麼好處呢？手術或服藥，哪一項適合我？」
洗腎室面對同樣難題的，還有三十七歲的李小姐。副甲狀腺指數破千了，高達 1099 ng/ml，她對身體健康相當注意，清楚自己一系列副甲狀腺指數節節上升。和張伯伯一樣，也需要積極治療。她問道：「手術或服藥，哪一項適合我？」
副甲狀腺指數超過八百，是治療的困難期
在 【 腎友顧骨本，由認識副甲狀腺開始！次發性副甲狀腺機能亢進簡介 】一文中，我們介紹了副甲狀腺指數是慢性腎臟病友的重要檢查，並提及它與腎友的存活率、骨質好壞、血管彈性、皮膚健康 … 密切相關。透析腎友副甲狀腺指數持續上升超過 300 pg/ml 就要多多留意了。我們進一步依副甲狀腺指數高低，再分為三期：
快拿出手邊的報告，看看您現在在哪一期？
懵懂期、接觸期與困難期各有不同的治療方針。懵懂期指數標準，只需要好好控制血磷；指數持續上升後進入接觸期，通常會開始用藥，主力藥物是維他命 D 家族；最後就是指數扶搖直上的困難期！
今天要談的正是最棘手的問題：如果已嘗試了治療，指數還是居高不下，甚至像張伯伯與李小姐一樣超過 800 pg/ml 進入「困難期」，該怎麼辦？
宛如透析腎友的標靶治療：擬鈣劑
十多年前，透析腎友副甲狀腺機能亢進，藥物只能靠維他命 D 家族。
活性維他命 D 及類似物雖然有效，但安全範圍窄。單獨使用會增加腸胃道鈣磷的吸收，所以常因高血鈣、高血磷等副作用需要中斷治療，即使是後來問世的新型維他命 D，仍有些限制，需醫師客製化開立。
2004 年口服「擬鈣劑」的問世讓副甲狀腺的藥物治療有了長足的進展。作用在副甲狀腺上的鈣離子受體，專一性高，彷彿是透析界的標靶治療。
抑制副甲狀腺的能力優於傳統的維他命 D，所以，擬鈣劑上市後就成為藥物治療的主力。目前最佳的藥物療法是以擬鈣劑為基底，配合維他命 D 的使用 ( 包含活性維他命 D 的類似物及營養維他命 D ) 及血磷的控制。
治療副甲狀腺的用藥最佳化了嗎？
若指數已經大於 800 ng/ml，醫師一定會提到用藥或手術這兩大類治療。
但是，假如病人實在不想接受手術切除該怎麼辦？
通常在醫師提及手術前，腎友已嘗試過藥物治療，如果對手術相當恐懼，可以從以下兩個面向先想想「藥物治療是不是最佳化了？」
- 主力藥物：擬鈣劑用好用滿了嗎？
- 輔助藥物：維他命 D 家族！
藥物最佳化：主力藥物擬鈣劑用好用滿
怎麼將藥物「用好」呢？口服擬鈣劑最佳服用時機是飯後立即服用，不需磨碎或嚼碎。不需因腎功能調整劑量，透析亦不影響藥物的濃度。
在擬鈣劑最重要的研究 EVOLVE 試驗中，每日劑量的中位數是 55 毫克，最高劑量是 180 毫克 ( 相當於台灣 7 顆 )。
七顆其實很驚人！擬鈣劑在台灣是自費藥物，要價不斐，大部分腎友一天使用一顆即可，很少用到國外這麼高的劑量。我們診所劑量增加至每日兩顆 25 mg 銳克鈣的腎友共有三位，指數比起使用一顆之際都有再進一步的下降。
藥量「用滿」可真不容易。劑量除了受限於價格，有些腎友則是受限於腸胃副作用，如低血鈣、噁心、腹瀉等。
藥物最佳化：維他命 D 家族是擬鈣劑的最佳配角
目前的證據建議使用擬鈣劑時併用維他命 D，一起使用可發揮一加一大於二的功效。
擬鈣劑會增加 D 受體而增加活性維他命 D 抑制副甲狀腺的效果 ( 療效增強 )，併用時又可平衡鈣與磷的變化 ( 抵消副作用 )。
而營養維他命 D，包括了原料 D2 及 D3，較少高血鈣，且對副甲狀腺亢進有幫忙，輕微及早期即可使用。對嚴重患者無明確療效，但亦可擔任輔助角色。
這麼說來，很像是以擬鈣劑為主的雞尾酒療法吧！
藥物可以改善腎友的存活嗎？
擬鈣劑或是維他命 D，都能讓腎友活得更好，但仍缺少讓腎友活得更久的研究證據。
目前規模最大的 EVOLVE 研究，證實擬鈣劑對副甲狀腺的抑制很有效，然而 21 個月的追蹤卻發現，單靠使用藥物兩年還無法顯著延長腎友的存活。不過更進一步的分析，擬鈣劑相當適合年齡大於 65 歲的腎友，除了副甲狀腺數值的改善外，年長腎友死亡率顯著減少 27 %。
什麼時候該考慮手術呢？
KDIGO 2017 年的建議是：降低副甲狀腺的建議用藥是擬鈣劑、活性維他命 D，及維他命 D 類似物；或是擬鈣劑合併活性維他命 D 或維他命 D 類似物。
擬鈣劑的問世，已經讓進行手術切除的腎友大幅減少。但如果藥物已經用好用滿，副甲狀腺指數仍大於 800 pq/ml 超過六個月，還是建議要手術。假如出現下列狀況，更應積極安排手術：持續高血鈣或高血磷，臨床發現血管軟組織鈣化，腎骨病變惡化。
藥物無法控制的副甲狀腺機能亢進臨床上其實不少，透析年資達十年的腎友有 15 % 接受了副甲狀腺切除術，透析二十年的腎友更有 38 % 都進行了手術。
需手術的比例隨著透析年資增加而上升。
目前醫界還沒有手術與擬鈣劑一對一 PK 的隨機分派試驗，還記得 【 腎友顧骨本，由認識副甲狀腺開始！次發性副甲狀腺機能亢進簡介 】 提及：把副甲狀腺管教好，只能靠兩個人，分別是鈣離子以及活性維他命 D。假如擬鈣劑與維他命 D 這對爸爸媽媽都管不了副甲狀腺，就要及早安排手術切除了。
成功的副甲狀腺切除術有哪些好處？
成大研究團隊在台灣的健保資料庫中發現，曾做過核子醫學副甲狀腺掃描的 2786 位透析腎友中，1707 人最終接受了手術治療，手術時機平均在透析後五年。接受手術者死亡率較未進行手術的控制組 ( 另外 1079 人僅執行副甲狀腺掃描而未接受手術 ) 減少 24 %。
不過在回溯性的研究中，醫師傾向於選擇身體狀況較好的腎友進行手術，例如這份報告中糖尿病患僅佔兩成 ( 事實上台灣透析人口有四成是糖友 )，手術的效果難免會高估了，僅供大家做參考。
- 2018 年發表在國際泌尿與腎臟期刊：Calcimimetics versus parathyroidectomy: What is preferable?
- 2018 年發表在知名腎臟科期刊 CJASN 的評論性文章：Parathyroidectomy in the Management of Secondary Hyperparathyroidism.
- 台灣成大團隊 2016 年發表在 Scientific Reports 的文章：討論副甲狀腺機能亢進的透析腎友是否執行副甲狀腺切除術對存活率的影響。
手術的風險
手術雖然有效，但也有副作用。例如：術後第一年住院率較高 ( 增加 39 % )、四分之一病友會出現飢餓骨症候群 ( hunger bone，骨質重建階段發生嚴重低血鈣，症狀以麻木、抽筋、痙攣或心律不整為主 )、永久低血鈣、術後復發、靠近副甲狀腺的喉返神經受損 ( 聲音沙啞 ) 等。
學者從 美國 USRDS 資料庫 亦發現，手術一開始會增加腎友的死亡率，第一個月死亡率為 3.1 %，但手術過後 587 天，手術組死亡率開始低於未執行手術的腎友。意即，手術本身的風險，會影響頭一年半的存活，一旦渡過了，副甲狀腺機能亢進的腎友開刀者的存活較未開刀者好！！
聽說副甲狀腺指數太低死亡率會上升，那開刀完太低怎麼辦？
之前的研究指出，副甲狀腺素大於 300 ng/ml 的腎友死亡率較高，且數值越高越危險。
這麼一來，指數越低是不是越好？事實上，指數過低死亡率反而也上升 ( 一般指小於 60 ng/ml )，副甲狀腺這傢伙真的很難「款待」啊~~
幸好，成功手術完的指數低下無妨，並不會讓死亡率上升！
未來想換腎，要等換完腎再安排手術嗎？
「王醫師，太太打算捐腎給我，換完腎後副甲狀腺功能是不是會改善啊？現在我還需要手術治療嗎？」指數超過 800 ng/ml 的腎友這樣說...
這是個好問題！換腎後，新腎功能正常發揮，鈣磷代謝改善，腎友次發性副甲狀腺機能亢進有可能自動好轉，但仍有近「三成」腎友移植後副甲狀腺指數居高不下，此時副甲狀腺已不受控制地分泌，我們稱為三級性副甲狀腺機能亢進 ( tertiary 或 autonomous HPT )。
假如未換腎時副甲狀腺素已持續上升，不必為了未來可能換腎而延遲手術。等待換腎之際，可能延長了身體受到副甲狀腺素不良影響的時間，且 2018 年一篇發表在 Surgery 的德國文章 也指出，換腎後一年內的副甲狀腺手術和移植腎功能下降有關係。所以，一般建議換腎前進行副甲狀腺手術，若已換完腎才決定切除副甲狀腺，可考慮等一年後再開。
藥物與手術切除，該怎麼選擇？
假如腎友預期存活期長，可以考慮手術；若較為年長或較無法承受手術風險，則優先選擇藥物治療。此外，治療的費用、用藥的順從度等，也是選擇治療方式的要素。
有著相同困擾的張伯伯與李小姐，最後選了不同的治療方式。張伯伯每天服用兩顆口服擬鈣劑 ( 當然也併用了活性維他命 D 及營養維他命 D )，指數進步之後，目前每天服用一顆。
而李小姐已轉介至外科進行手術評估，術前檢查都已完成，預計下月進行手術治療。
懵懂期不懵懂，遠離副甲狀腺機能亢進
最好的治療還是預防！如果您現在指數落在小於 300 ng/ml 的懵懂期，及早遵從醫囑，控制好血磷，就有機會遠離副甲狀腺機能亢進。若是已進入困難期，經過藥物治療，指數仍持續大於 800 ng/ml，就要考慮手術。每個人狀況不同，治療選擇就不同。最後，附上副甲狀腺機能亢進的多元治療供大家參考，記得與您的醫師討論整體治療方針。
