作者：王彩融 醫師
「我有規則服用血糖藥了，也沒有什麼不舒服，還有哪裡不夠呢？」
在談吳太太血糖控制之前，我想說說我最害怕的昆蟲之一，【白蟻】。十前年住在宿舍曾看過白蟻，就那麼一次讓我永生難忘。
在安靜的環境中，它們發出微小窸窸窣窣、令人發毛的聲音，隔一陣子好不容易找到了源頭，卻發現木頭門框已經被蛀蝕空了。
糖尿病在某些狀況下，就像身體裡的白蟻。
血糖控制多少，身體才會好？
糖友定期追蹤時，會檢測糖化血色素 ( HbA1c )，能反映出過去「三個月的全天候平均血糖值」。與另外兩個糖尿病重要指標「空腹血糖值」及「飯後血糖值」，合稱糖尿病三大指標。臨時抱佛腳很難讓糖化血色素變好，也就是說，不會因為一頓大餐或一次的節食影響這個數值。接下來，我們用糖化血色素當代表，說明血糖高低，對身體的影響。
極危險：毒蛇
平均血糖值超過 250 mg/dL，糖化血色素 11 % 以上。
糖友症狀明顯，有立即危害。除了明顯感到疲倦，吃多喝多尿多，體重減輕外，也可能頭腦不清晰，甚至昏迷。這時候的血糖極高，常伴隨感染、血管阻塞等併發症，相當危險。此時的高血糖如毒蛇，需要立即把它趕走，否則會有生命危險。
拉警報：白蟻
平均血糖值超過 150 mg/dL，糖化血色素 7 – 11 %。
大多數糖友沒有感覺到身體的異樣，或是僅有些較不明顯的症狀，如稍容易口渴。如果血糖落在這個區間，不像毒蛇這麼兇猛，但身體就像被白蟻入侵，白蟻找了個地方落腳，開始啃蝕我們的身體，過了好一段時間，我們的身體被挖了好多個洞，如果太晚發現，身體的骨架被破壞，造成永久的傷害。
多數糖尿病的慢性併發症都是像這樣，在不知不覺中產生的。可以影響比較大的血管，如心血管疾病以及周邊血管病變。也可以影響微小血管，包括眼底病變，腎臟病變，神經病變。
放寬心：蝴蝶
如果有做自我血糖監測，空腹血糖值大部分落在一百左右，就算飯後也很少超過 200 mg/dL。血糖穩定，身體機能正常，此時可以揮別疾病的陰影，糖友知道如何用好的生活習慣及藥物戰勝高血糖。就像肩上停了一隻蝴蝶，賞心悅目。
血糖對你的身體，像毒蛇、白蟻或是蝴蝶？
毒蛇可怕，大家都知道要立刻把牠趕走。但真正可怕的是，在家中繁殖卻讓人不自覺的「白蟻」呀！我是腎臟科醫師，就選微小血管變病的代表「腎臟病變」來說明，好好控制血糖對腎臟的保庇有多大！
高血糖影響 5 年後的健康：腎臟篇
2017 年剛發表的統合分析，將近年來最重要的四個糖尿病研究結果納入評估，這四個都是隨機分派的大型研究，包含 ACCORD , ADVANCE , UKPDS 及 VADT。病人依血糖控制的嚴格與否分成兩組，分別是加強血糖控制的【達標組】 vs. 較不嚴格的【寬鬆組】，平均追蹤五年後，達標組的平均糖化血色素為 6.8 % ( 的確達到糖化血色素小於 7% 的目標 )；而寬鬆組則為 7.7%。兩組的糖化血色素 HbA1c 差了 0.9 %，空腹血糖值差了 30 mg/dL。
達標組 5 年後的腎臟病變顯著減少 20 %。
減少了哪些腎臟病變呢？
- 中重度腎臟病 ( 腎絲球過濾率惡化至 30 mL/min per 1·73m2 以下 )
- 明顯的白蛋白尿 (隨機量測尿液白蛋白和肌酸酐比值大於 300 )
- 需要接受透析治療的尿毒症。
值得一提的是，達標組的病友如果原本就有白蛋白尿，嚴格控制血糖除了減緩惡化外，白蛋白尿甚至還有機會緩解。
其他的微小血管病變如視網膜病變，也有類似的發現。
餘蔭效應，保護 10 年後的器官
英國研究 UKPDS 在多年前提出血糖控制的「餘蔭效應」，原文是 Legacy effect。糖尿病患者在新診斷之初嚴格控制血糖，微小血管變病的機率顯著下降。之後繼續追蹤這些糖友，即便研究結束後血糖的控制回到一般水平，【達標組】除了小血管病變持續減少外，大血管的併發症與【寬鬆組】相比也顯著減少。餘蔭效應，是身體對良好血糖控制的一種記憶反應，一種保護作用，可以持續達十年之久。
去年發表的 ADVANCE - ON 研究也有異曲同工之妙。在 5 年的研究期間嚴格控制的【達標組】，就算研究結束後血糖控制不再嚴格，與另一組別沒有差異，結束積極治療的後5年，因尿毒症需要透析或換腎的機率還是大幅下降 65 %。
所以，雖然現在努力控制血糖不見得立即看得到成效，但您的身體一直都知道。五年後，十年後的自己，會微笑的跟現在的您說謝謝。
相反的，如果現在誤以為身體沒有症狀就忽略了血糖控制的重要性，糖尿病就會像白蟻一樣持續地、緩慢地、不可逆地侵襲您的腎臟。
吳太太的控制目標
吳太太年輕活動力也好，空腹血糖至少要降到 130 mg/dL，糖化血色素則最好能低於 7 %，才能真正放寬心。吳太太雖然現在沒有症狀，卻還沒達標，也難怪醫療團隊在回診時還要耳提面命一番。
剛所提的控制目標是大原則，並非適用於每一個人。別忘了自己先想一想，並與跟您的醫師共同討論出客製化、最合宜的控制目標。
【問題一：我的血糖控制得很好，腎臟要多久才知道？】
其實身體一直都知道。根據過去研究，若好好控制血糖，腎臟在兩年前後便已得到明顯保庇，五年後更是與控制不良者有大大的不同。
【問題二：我的血糖控制得很好，可以保護我多久？】
現在血糖盡早控制好，保護往後的五年到十年，甚至更久。那十年後怎麼辦？繼續控制好血糖，就能再保護下一個十年啦！
糖友一定要知道 與時間有關的兩個問題
最後，就用這兩個問題當總複習：
【問題一：我的血糖控制得很好，腎臟要多久才知道？】
其實身體一直都知道。根據過去研究，若好好控制血糖，腎臟在兩年前後便已得到明顯保庇，五年後更是與控制不良者有大大的不同。
【問題二：我的血糖控制得很好，可以保護我多久？】
現在血糖盡早控制好，保護往後的五年到十年，甚至更久。那十年後怎麼辦？繼續控制好血糖，就能再保護下一個十年啦！
參考資料
- Zoungas S, et al. Effects of intensive glucose control on microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jun;5(6):431-437.
- Muh Geot Wong, et al. Long-term Benefits of Intensive Glucose Control for Preventing End-Stage Kidney Disease: ADVANCE-ON. Diabetes Care. 2016; 39:694–700
- Laiteerapong N, et al. How information about the time requirements and legacy effects of treatments influence decision-making in patients with diabetes and hypertension. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016 Apr 27;4(1)
