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2018年1月8日 星期一

血液透析,我適合一週洗兩次嗎?為什麼需要洗三次?



作者:王彩融 醫師





最近洗腎室來了一位新腎友「阿薯伯」,透析後胃口好了,精神也不錯。那一天我們和伯伯仔細討論,了解他身體狀況後,決定安排一週透析兩次。在阿薯伯床位兩邊的腎友紛紛詢問:「王醫師呀,我也想要洗兩次,可以嗎?」

根據國際治療指引,標準的血液透析為每週三次,平均為 4 小時。正式回答【 誰適合一週透析兩次?】 之前,我們先來看看為什麼血液透析要一週洗三次?


標準血液透析一週三次,換算成腎功能是多少呢?


標準血液透析的一週運作總時間有多長?如果我一週透析三次,相當於有多少的腎功能呢?能用健檢報告中的腎絲球過濾率換算嗎?

  • 【 運作總時間 】 人工腎臟每週運作時間 4小時 X 3 次 = 12 小時 / 週。相較於正常腎臟每天 24 時運轉,血液透析一週的排毒時間只佔 7 %。
  • 【 腎功能換算 】 每週三次透析約等於腎絲球過濾率 10 毫升 / 分鐘。「腎絲球過濾率」是腎臟清除毒素和水份的重要指標,正常值約為 100 毫升 / 分鐘。

由此可知,目前標準的每週三次透析,清除一般毒素的能力與腎絲球過濾率 10 毫升 / 分鐘相當 ( 這裡指的是常用的腎臟毒素指標,如尿素氮 )。所以,不論人工腎臟的「工作時間」或「處理的過濾量」,跟我們原本正常腎臟相比還是不夠。

想當然爾,越貼近人體腎臟自然運作的透析,越能維持病友健康。然而,我們不可能一天 24 小時接著血液透析機器 ( 除了重症完全臥床患者 ),於是,間斷性的透析就這麼出現了。


為了減少長期併發症,一週三次透析逐漸發展而來





在西元 1960 年前後,尿毒症患者的標準血液透析處方還是每次長達 24 小時,每隔 5 - 7 天透析一次。當時的治療目標很簡單,就是讓腎友免於尿毒症狀,如噁心嘔吐、氣喘等。後來發現這樣透析,雖然減緩尿毒症狀,但腎友存活率不佳。之後逐漸增加為每週兩次,但單次透析時間減少。

有鑑於一週兩次透析後,腎友的神經不適症狀仍然相當普遍,一直到 1973 年,美國國會才通過醫療保險給付每週三次血液透析。

所以一週三次的透析也算是慢慢演化來的。一直到現在都是血液透析的標準治療模式。

這數十年間,血液透析的技術與人工腎臟的製作同時有了長足的進步,雖然每次治療的時間與處理的血流量有限,效果還是不容小覷。

過去的研究及治療指引建議血液透析一週三次,每次達到 1.2 的清除率 ( 以單槽 Kt / V 當指標 )。若清除率達到上述標準,並適度搭配藥物控制 ( 如磷結合劑、紅血球生成素…等 ),足以讓我們排除一定的毒素和水份 ( 透析後毒素可下降 7 成 ),免於受尿毒症狀所苦,死亡率也大幅減少。所以說,一週血液透析三次,是腎友時間彈性與身體正常運作的最佳方案。


一次血液透析要倒身體兩天份的垃圾


然而,一週透析三次最大的缺點就是【 不 平 均 】,四個小時做完兩天的排毒工作讓部分腎友吃不消。所以透析後疲倦,透析中掉血壓,抽筋時有所聞。

即便我們知道隔越久透析一次越「不平均」,但一週三次透析,一般隔一天洗一次,但總會有一次跨週日的透析,要隔兩天才洗!


多隔一天才洗 死亡率上升


美國杜克大學發現,如果病人每隔一天就到透析院所洗腎,心臟疾病死亡的風險較低。但是每遇到週末,需要多間隔一天,經過週末沒有透析的這兩天,死亡機率明顯上升,心肌梗塞、心率不整、心衰竭、中風等機率亦顯著增加,本文發表在 2011 年美國新英格蘭期刊。

所以為了減少病患較長透析日的突發心血管併發症,除了增加透析頻率外,在台灣更可行的方式是,這兩天更嚴格限制水份與食物的攝取。


為什麼「阿薯伯」可以一週洗兩次?


一般病友,不建議一週兩次。

若非身體狀況允許的話,一週兩次透析的死亡率及併發症較高。

但是,假如病友剛進入透析或透析未滿一年,且有足夠的殘餘腎功能可排水排毒,以及身體狀況良好,可由醫師評估是否適合先洗兩次之後再漸增至三次。這個觀念在2006 年的 K-DOQI 治療指引及 2015 年的更新版也有提到。





依照國際間的共識,除了每天小便一定要大於 500 毫升外,下列 9 項條件要盡可能符合,才適合每週透析兩次。並且,每個月需要重新評估 ( 上圖即下列各項條件的摘要 )。若小便量、營養、整體健康狀況走下坡,就需改為標準的每週三次透析。「阿薯伯」除了每天小便有 1000 cc 以上,以下九項條件也都符合,老實說,還真不容易呢!

  1. 改成一週透析兩次時,透析間體重增加 < 2.5 公斤 ( 或小於 5 % 的乾體重)。
  2. 有心肺疾病者需控制良好且穩定無明顯症狀,如水腫、胸悶或氣喘。
  3. 體型越高大者,越需有更多殘餘腎功能才適合一週透析兩次。
  4. 血鉀控制得宜 ( K < 5.5 mEq / L )。
  5. 血磷控制得宜 ( P < 5.5 mg / dL )。
  6. 營養及代謝良好,身體沒有異常的高量代謝,如惡病體質、尿素氮過高、敗血症…等。
  7. 血色素經治療後至少 8 g / dL。
  8. 共病症不多或控制良好。
  9. 生活品質良好。


一週洗兩次的善與惡






假如醫師評估可以一週透析兩次,還是要常常檢視天秤兩端是否平衡。若天秤往缺點那端傾斜時,就宜調整成每週透析三次。

臨床上較常遇到的狀況是,腎友很明顯不適合一週透析兩次,但還是堅持這樣洗,弊大於利,對健康一定有很大的危害。等於是拿時間的自由等「善」,來換上述所有的「惡」。


我可以天天洗嗎?


根據理論,是可以的。

家裡的垃圾可以天天倒,身體的垃圾當然也可以天天倒。在國外【 加強版的透析 】 並不少見,包含延長每次透析時間或是增加透析頻率。時間或頻率增加後,有些人選擇在自家或夜間執行透析治療,天天洗也沒問題。


天天洗是不是更好?台灣有人天天洗嗎?


每天血液透析,是最接近人體自然運作的方式,也是目前新趨勢,只是執行不易,可近性要再加強。國外已有很多報告,然而在台灣還不是主流,健保也不給付。

但在台灣,有一個例外!

我們健保允許天天洗的是「孕婦」。

如果腎友懷孕了,為了讓媽媽更安全、寶寶更健康,可以向健保局提出每天透析的申請。台中大雅長安診所 也曾為懷孕腎友申請每日透析。

相信多數透析院所都偶爾會遇到身體狀況不適合,卻堅持每週透析兩次的腎友;或是常常有事請假,未調班而自己減少一次透析的腎友。雖然知道大家有各自的考量,還是難免有點感慨!

台灣目前大多無法每日透析,但大家也要珍惜健保提供的每週三次透析,回到最初所講的:一週三次是腎友時間彈性與身體正常運作的最佳方案。

雖然每日透析不見得適合每個人,且不是本文討論的重點,但透析次數足夠,毒素與水份自然越好控制。


結論


  1. 在台灣,一週血液透析三次,是腎友時間彈性與身體正常運作的最佳方案。
  2. 較長未透析日,併發症發生率較高。
  3. 一週透析兩次必需有足夠殘餘腎功能,且要醫師審慎評估,並非人人都適合。
  4. 若經醫師評估後一週透析兩次,每個月需檢視是否需改成三次。
  5. 經過申請後,健保可給付懷孕腎友一週透析 6 次。


參考資料

  1. Robert N. Foley et al. Long Interdialytic Interval and Mortality among Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med 2011;365:1099-107
  2. K Kalantar-Zadeh et al. Let us give twice-weekly hemodialysis a chance: revisiting the taboo. Nephrol Dial Transplant 2014 Sep;29(9):1618-20
  3. Obi Y. et al. What Is Known and Unknown About Twice-Weekly Hemodialysis. Blood Purif 2015;40:298-305


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