作者：王彩融 醫師
最近洗腎室來了一位新腎友「阿薯伯」，透析後胃口好了，精神也不錯。那一天我們和伯伯仔細討論，了解他身體狀況後，決定安排一週透析兩次。在阿薯伯床位兩邊的腎友紛紛詢問：「王醫師呀，我也想要洗兩次，可以嗎？」
根據國際治療指引，標準的血液透析為每週三次，平均為 4 小時。正式回答【 誰適合一週透析兩次？】 之前，我們先來看看為什麼血液透析要一週洗三次？
標準血液透析一週三次，換算成腎功能是多少呢？
- 【 運作總時間 】 人工腎臟每週運作時間 4小時 X 3 次 = 12 小時 / 週。相較於正常腎臟每天 24 時運轉，血液透析一週的排毒時間只佔 7 %。
- 【 腎功能換算 】 每週三次透析約等於腎絲球過濾率 10 毫升 / 分鐘。「腎絲球過濾率」是腎臟清除毒素和水份的重要指標，正常值約為 100 毫升 / 分鐘。
由此可知，目前標準的每週三次透析，清除一般毒素的能力與腎絲球過濾率 10 毫升 / 分鐘相當 ( 這裡指的是常用的腎臟毒素指標，如尿素氮 )。所以，不論人工腎臟的「工作時間」或「處理的過濾量」，跟我們原本正常腎臟相比還是不夠。
想當然爾，越貼近人體腎臟自然運作的透析，越能維持病友健康。然而，我們不可能一天 24 小時接著血液透析機器 ( 除了重症完全臥床患者 )，於是，間斷性的透析就這麼出現了。
為了減少長期併發症，一週三次透析逐漸發展而來
在西元 1960 年前後，尿毒症患者的標準血液透析處方還是每次長達 24 小時，每隔 5 - 7 天透析一次。當時的治療目標很簡單，就是讓腎友免於尿毒症狀，如噁心嘔吐、氣喘等。後來發現這樣透析，雖然減緩尿毒症狀，但腎友存活率不佳。之後逐漸增加為每週兩次，但單次透析時間減少。
有鑑於一週兩次透析後，腎友的神經不適症狀仍然相當普遍，一直到 1973 年，美國國會才通過醫療保險給付每週三次血液透析。
所以一週三次的透析也算是慢慢演化來的。一直到現在都是血液透析的標準治療模式。
這數十年間，血液透析的技術與人工腎臟的製作同時有了長足的進步，雖然每次治療的時間與處理的血流量有限，效果還是不容小覷。
過去的研究及治療指引建議血液透析一週三次，每次達到 1.2 的清除率 ( 以單槽 Kt / V 當指標 )。若清除率達到上述標準，並適度搭配藥物控制 ( 如磷結合劑、紅血球生成素…等 )，足以讓我們排除一定的毒素和水份 ( 透析後毒素可下降 7 成 )，免於受尿毒症狀所苦，死亡率也大幅減少。所以說，一週血液透析三次，是腎友時間彈性與身體正常運作的最佳方案。
一次血液透析要倒身體兩天份的垃圾
然而，一週透析三次最大的缺點就是【 不 平 均 】，四個小時做完兩天的排毒工作讓部分腎友吃不消。所以透析後疲倦，透析中掉血壓，抽筋時有所聞。
即便我們知道隔越久透析一次越「不平均」，但一週三次透析，一般隔一天洗一次，但總會有一次跨週日的透析，要隔兩天才洗！
多隔一天才洗 死亡率上升
美國杜克大學發現，如果病人每隔一天就到透析院所洗腎，心臟疾病死亡的風險較低。但是每遇到週末，需要多間隔一天，經過週末沒有透析的這兩天，死亡機率明顯上升，心肌梗塞、心率不整、心衰竭、中風等機率亦顯著增加，本文發表在 2011 年美國新英格蘭期刊。
所以為了減少病患較長透析日的突發心血管併發症，除了增加透析頻率外，在台灣更可行的方式是，這兩天更嚴格限制水份與食物的攝取。
為什麼「阿薯伯」可以一週洗兩次？
一般病友，不建議一週兩次。
若非身體狀況允許的話，一週兩次透析的死亡率及併發症較高。
但是，假如病友剛進入透析或透析未滿一年，且有足夠的殘餘腎功能可排水排毒，以及身體狀況良好，可由醫師評估是否適合先洗兩次之後再漸增至三次。這個觀念在2006 年的 K-DOQI 治療指引及 2015 年的更新版也有提到。
依照國際間的共識，除了每天小便一定要大於 500 毫升外，下列 9 項條件要盡可能符合，才適合每週透析兩次。並且，每個月需要重新評估 ( 上圖即下列各項條件的摘要 )。若小便量、營養、整體健康狀況走下坡，就需改為標準的每週三次透析。「阿薯伯」除了每天小便有 1000 cc 以上，以下九項條件也都符合，老實說，還真不容易呢！
- 改成一週透析兩次時，透析間體重增加 < 2.5 公斤 ( 或小於 5 % 的乾體重)。
- 有心肺疾病者需控制良好且穩定無明顯症狀，如水腫、胸悶或氣喘。
- 體型越高大者，越需有更多殘餘腎功能才適合一週透析兩次。
- 血鉀控制得宜 ( K < 5.5 mEq / L )。
- 血磷控制得宜 ( P < 5.5 mg / dL )。
- 營養及代謝良好，身體沒有異常的高量代謝，如惡病體質、尿素氮過高、敗血症…等。
- 血色素經治療後至少 8 g / dL。
- 共病症不多或控制良好。
- 生活品質良好。
一週洗兩次的善與惡
假如醫師評估可以一週透析兩次，還是要常常檢視天秤兩端是否平衡。若天秤往缺點那端傾斜時，就宜調整成每週透析三次。
臨床上較常遇到的狀況是，腎友很明顯不適合一週透析兩次，但還是堅持這樣洗，弊大於利，對健康一定有很大的危害。等於是拿時間的自由等「善」，來換上述所有的「惡」。
我可以天天洗嗎？
根據理論，是可以的。
家裡的垃圾可以天天倒，身體的垃圾當然也可以天天倒。在國外【 加強版的透析 】 並不少見，包含延長每次透析時間或是增加透析頻率。時間或頻率增加後，有些人選擇在自家或夜間執行透析治療，天天洗也沒問題。
天天洗是不是更好？台灣有人天天洗嗎？
每天血液透析，是最接近人體自然運作的方式，也是目前新趨勢，只是執行不易，可近性要再加強。國外已有很多報告，然而在台灣還不是主流，健保也不給付。
但在台灣，有一個例外！
我們健保允許天天洗的是「孕婦」。
如果腎友懷孕了，為了讓媽媽更安全、寶寶更健康，可以向健保局提出每天透析的申請。我們也曾為懷孕腎友申請每日透析。
相信多數透析院所都偶爾會遇到身體狀況不適合，卻堅持每週透析兩次的腎友；或是常常有事請假，未調班而自己減少一次透析的腎友。雖然知道大家有各自的考量，還是難免有點感慨！
台灣目前大多無法每日透析，但大家也要珍惜健保提供的每週三次透析，回到最初所講的：一週三次是腎友時間彈性與身體正常運作的最佳方案。
雖然每日透析不見得適合每個人，且不是本文討論的重點，但透析次數足夠，毒素與水份自然越好控制。
結論
- 在台灣，一週血液透析三次，是腎友時間彈性與身體正常運作的最佳方案。
- 較長未透析日，併發症發生率較高。
- 一週透析兩次必需有足夠殘餘腎功能，且要醫師審慎評估，並非人人都適合。
- 若經醫師評估後一週透析兩次，每個月需檢視是否需改成三次。
- 經過申請後，健保可給付懷孕腎友一週透析 6 次。
參考資料
- Robert N. Foley et al. Long Interdialytic Interval and Mortality among Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med 2011;365:1099-107
- K Kalantar-Zadeh et al. Let us give twice-weekly hemodialysis a chance: revisiting the taboo. Nephrol Dial Transplant 2014 Sep;29(9):1618-20
- Obi Y. et al. What Is Known and Unknown About Twice-Weekly Hemodialysis. Blood Purif 2015;40:298-305
